Dolgu, inley/onley veya kaplama: karar nasıl verilir?

Restorasyon seçiminin merkezinde kalan diş dokusu vardır.

Bir dişte yalnız sınırlı bir çürük bulunuyorsa sağlam duvarların büyük bölümü korunmuş olabilir. Böyle bir durumda doğrudan dolgu, eksik kısmı tamamlamak için yeterli olabilir.

Buna karşılık eski ve geniş bir dolgu, kırılmış bir tüberkül veya dişin birden fazla yüzeyini kapsayan madde kaybı varsa kalan duvarlar çiğneme kuvvetlerine karşı daha kırılgan hale gelebilir. Bu durumda yalnız boşluğu doldurmak yerine zayıflamış bölgelerin nasıl korunacağı da düşünülür.

Bu nedenle iki dişte benzer büyüklükte “dolgu” görünse bile tedavi ihtiyacı aynı olmayabilir. Kalan minenin kalınlığı, dentin desteği, tüberküllerin durumu ve çatlak varlığı kararı değiştirebilir.

Kompozit dolgu, dişteki kayıp doğrudan ağız içinde güvenilir biçimde restore edilebilecek düzeydeyse uygun seçeneklerden biridir.

Özellikle:

• çürük veya kırık sınırlıysa,
• dişin duvarları yeterince destekliyse,
• tüberküller belirgin şekilde zayıflamamışsa,
• izolasyon ve adeziv uygulama için uygun koşullar sağlanabiliyorsa,
• restorasyonun formu ve temas noktaları doğrudan yöntemle öngörülebilir biçimde oluşturulabiliyorsa

direkt restorasyon düşünülebilir.

Direkt dolgunun avantajlarından biri, çoğu durumda yalnız problemli dokunun uzaklaştırılması ve kalan sağlam yapının korunabilmesidir. Ayrıca uygun vakalarda lokal onarım veya polisaj yapılabilmesi de önemlidir.

Bununla birlikte restorasyon büyüdükçe yalnız materyalin hacmi değil, dişin kalan yapısının yük taşıma biçimi de değişir.

Geniş restorasyonlu arka dişlerde özellikle tüberküllerin önemli bölümü desteksiz kalabilir. Çiğneme kuvvetleri altında bu bölgelerde çatlak veya kırık riski artabilir.

Buradaki sorun “kompozit dolgu zayıftır” şeklinde basit bir materyal sorunu değildir. Asıl konu, restorasyonun ve kalan diş dokusunun birlikte oluşturduğu mekanik yapıdır.

Bazı vakalarda geniş doğrudan restorasyon yine uygun olabilir. Başka bir vakada ise tüberkül örtüsü sağlayan onlay veya overlay benzeri parsiyel restorasyonlar daha anlamlı hale gelebilir.

Bu nedenle restorasyonun yüzey alanı tek başına karar vermek için yeterli değildir.

İnley ve onley, dişin tamamını çevresel olarak kaplamadan eksik dokuyu tamamlayan indirekt veya yarı-direkt restorasyon tasarımlarıdır.

İnley, genel olarak dişin tüberküllerini örtmeden iç bölümdeki madde kaybını restore eder.

Onley ise bir veya daha fazla tüberkülü örterek zayıflamış bölgelere ek koruma sağlayabilir.

Klinik terminolojide overlay veya parsiyel kron gibi daha geniş tüberkül örtüsü sağlayan tasarımlar da kullanılabilir. Bu kavramların sınırları literatürde her zaman tamamen aynı tanımlanmasa da temel fikir benzerdir: dişin tamamını kronla kaplamak yerine ihtiyaç duyulan bölgeyi örtmek.

İnley ve Onley Restorasyonlar

Bu ifade pratik bir anlatımdır ancak teknik olarak eksiktir.

İnley/onley restorasyonlar yalnız büyüklük bakımından ara seçenek değildir. Asıl fark, restorasyonun dişi ne ölçüde örttüğü ve hangi bölgelerin yükünü yeniden dağıttığıdır.

Örneğin geniş bir arka dişte boşluğu yalnız doldurmak yeterli olmayabilir ancak dişin tüm çevresini preparasyonla krona dönüştürmek de gereksiz olabilir. Böyle bir durumda parsiyel örtü sağlayan bir onlay, kalan sağlam dokuyu korurken zayıf tüberkülleri kapsayabilir.

2023 CARES klinik konsepti de posterior restorasyon kararlarında tüberkül örtüsü, adeziv koşullar, direnç formu, estetik ve subgingival sınırların birlikte değerlendirilmesini önerir. Bu yaklaşım, “belli büyüklüğün üstündeki her dolgu kaplamadır” gibi sabit eşiklerden daha klinik bir çerçeve sunar.

Tam kron, dişin büyük bölümünü çevresel olarak örten restorasyondur.

Kron ihtimali şu tür durumlarda artabilir:

• dişin çok geniş bölümünde sağlam doku kaybı varsa,
• kalan duvarlar veya tüberküller yeterli mekanik destek sağlamıyorsa,
• mevcut büyük restorasyonlar dişi ciddi biçimde zayıflatmışsa,
• çatlak veya kırık riski daha kapsamlı örtü gerektiriyorsa,
• parsiyel adeziv restorasyon için güvenilir bağlantı veya tasarım koşulları sınırlıysa,
• protez planının başka mekanik gereksinimleri varsa.

Ancak kronun daha fazla dişi örtmesi onu otomatik olarak “daha güçlü ve dolayısıyla daha iyi” yapmaz. Tam kron hazırlığı çoğu senaryoda parsiyel restorasyonlardan daha fazla sağlam doku uzaklaştırılmasını gerektirir.

Bir volumetrik çalışma, çeşitli posterior senaryolarda tam örtücü monolitik kron preparasyonlarının onlay ve overlay preparasyonlarından daha fazla klinik kron dokusu kaldırdığını göstermiştir. Bu laboratuvar bulgusu tek başına tedavi seçmez; fakat sağlam dokuyu koruma nedeninin mekanik olarak da anlamlı olduğunu gösterir.

Herkes için geçerli bir kazanan söylemek mümkün değildir.

2024'te yayımlanan bir sistematik derleme, geniş MOD yapısal kaybı bulunan posterior dişlerde onlay ve kron sonuçlarını karşılaştıran klinik kanıtın oldukça sınırlı olduğunu bildirmiştir. İncelenen az sayıdaki çalışmada onlaylar bazı durumlarda benzer veya daha iyi sonuç göstermiş olsa da kanıt düzeyi kesin üstünlük iddiası için yeterli değildir.

Aynı derlemede kronlarla ilişkili bazı başarısızlıkların daha katastrofik olabildiği, onlayla restore edilmiş dişlerdeki bazı başarısızlıkların ise daha kurtarılabilir nitelikte raporlandığı belirtilmiştir.

Bu nedenle karar “hangisi daha çok yıl dayanır?” sorusundan önce hangi restorasyonun mevcut diş için yeterli korumayı en uygun doku maliyetiyle sağladığı üzerinden verilmelidir.

Hayır.

2024 sistematik derleme ve meta-analizi posterior direkt ve indirekt kompozit restorasyonların uzun dönem performansını karşılaştırmıştır. Elde edilen sonuçlar, tedavi yöntemlerinden birinin tüm klinik koşullarda mutlak üstün olduğunu göstermemektedir.

İndirekt yöntemin bazı büyük restorasyonlarda kontur, kontak ve polimerizasyon kontrolü gibi pratik avantajları olabilir. Direkt yöntemde ise daha az randevu, onarılabilirlik ve daha sınırlı preparasyon gibi avantajlar bulunabilir.

Sonuç materyal adından çok vaka seçimi, izolasyon, adeziv protokol, restorasyon tasarımı ve kalan diş yapısıyla ilişkilidir.

Hayır.

Kanal tedavisi yapılmış bir dişin restorasyonu, yalnız “kanal tedavili” etiketiyle belirlenmez. Kanal tedavisine neden olan çürük veya kırığın oluşturduğu madde kaybı, giriş kavitesinin genişliği, kalan duvarlar ve dişin arka/ön bölgede olması önemlidir.

Özellikle posterior dişlerde geniş madde kaybı ve zayıflamış tüberküller varsa tüberkül örtüsü gerekebilir. Ancak bu örtünün mutlaka her zaman tam kron biçiminde olması şart değildir.

2024 sistematik derlemesi, kanal tedavili posterior dişlerde parsiyel indirekt adeziv restorasyonlarla tam kronların klinik sağkalımlarının bazı çalışmalarda karşılaştırılabilir olduğunu bildirmiştir. Bununla birlikte vaka seçimi ve kanıt kalitesi önemlidir.

Kanal Tedavisi

Hayır.

Bir restorasyonun eski olması tek başına yenileme gerekçesi değildir.

Değerlendirmede:

• sekonder çürük,
• kırık,
• marjinal bozulma,
• temas veya fonksiyon problemi,
• belirgin aşınma,
• ağrı veya hassasiyet,
• restorasyonun altında veya çevresinde klinik/radyolojik değişiklik

aranır.

Sınırlı bir problem varsa restorasyonun tamamen sökülmesi yerine onarımın mümkün olup olmadığı da değerlendirilebilir. Gereksiz tam yenilemeler her seferinde bir miktar daha sağlıklı diş dokusunun kaybedilmesine neden olabilir.

Eski bir dolgu ne zaman yeniden değerlendirilir?

Evet, değiştirebilir.

Diş sıkma ve gıcırdatma restorasyonlara gelen tekrarlayan yükleri artırabilir. Fakat bruksizm var diye otomatik olarak en kalın veya en kapsamlı restorasyona geçmek doğru değildir.

Restorasyon tasarımı, materyal kalınlığı, oklüzal temaslar, karşı dişler ve gerekiyorsa koruyucu gece plağı gibi ek önlemler birlikte değerlendirilir.

Restorasyonun kenarı diş etinin altında veya izolasyonun zor olduğu bir bölgede kalıyorsa adeziv uygulama ve temizlik koşulları etkilenebilir.

Bu durum direkt veya parsiyel restorasyon kararını değiştirebilir. Bazı vakalarda restorasyon sınırını yönetmek için ek periodontal veya restoratif planlama gerekebilir.

CARES yaklaşımında “subgingival management” karar parametrelerinden biri olarak ele alınır. Yani yalnız kalan diş dokusunun miktarı değil, restorasyonun güvenilir biçimde uygulanabileceği çevresel koşullar da önemlidir.

İkisi de önemlidir ancak materyal adı tek başına tedaviyi tanımlamaz.

Kompozit, seramik veya zirkonya gibi materyaller farklı mekanik ve optik özelliklere sahiptir. Fakat aynı materyal farklı tasarımlarda kullanılabilir.

Örneğin zirkonya bir kron materyali olabilir; ancak “zirkonyum” kelimesi tek başına dişin ne kadarının kaplanacağını söylemez. Benzer biçimde lityum disilikat hem onlay/overlay hem de farklı parsiyel restorasyonlarda kullanılabilir.

Bu nedenle “hangi malzeme en sağlam?” sorusunun klinik olarak anlamlı cevabı, restorasyonun tasarımından bağımsız verilemez.

Zirkonyum ve Tam Seramik Restorasyonlar

Restorasyon seçimini bir merdiven gibi düşünmek yerine şu sorular üzerinden değerlendirmek daha doğrudur:

1. Çürük veya hasar ne kadar geniş?

Sınırlı kayıp ile çok yüzeyli geniş kayıp aynı restorasyonu gerektirmez.

2. Kalan duvarlar ve tüberküller güvenilir mi?

Desteksiz veya incelmiş bölgelerde örtü ihtiyacı artabilir.

3. Çatlak veya kırık riski var mı?

Tüberkül örtüsü bazı vakalarda koruyucu olabilir.

4. Adeziv izolasyon mümkün mü?

Nem kontrolünün zor olduğu veya sınırların çok derinde olduğu durumlar planı etkileyebilir.

5. Diş canlı mı, kanal tedavili mi?

Bu bilgi önemlidir fakat tek başına kron kararı verdirmez.

6. Oklüzal yük nasıl?

Bruksizm, karşı diş ve temasların yeri değerlendirilir.

7. Ne kadar sağlam doku korunabilir?

Aynı klinik hedef daha az gereksiz doku kaybıyla sağlanabiliyorsa bu önemli bir avantajdır.

Hayır.

Küçük bir kayıp için inley/onley gereksiz olabilir; doğrudan dolgu daha uygun olabilir. Çok ileri yapısal kayıpta ise parsiyel restorasyon yeterli destek sağlamayabilir ve tam kron daha uygun hale gelebilir.

Koruyuculuk, belirli bir restorasyon tipinin adı değil; gerekli klinik sonucu gereksiz sağlıklı doku kaybından kaçınarak elde etme yaklaşımıdır.

Bu nedenle restorasyon seçimi, “en küçük restorasyon” ile “en büyük restorasyon” arasında mekanik bir orta nokta bulmak değildir.

Dt. Ezgi Aydın’ın Balçova’daki muayenehanesinde geniş çürük, kırık veya eski restorasyonu bulunan bir dişte tedavi seçeneği; yalnız dolgunun görüntüsüne bakılarak belirlenmez.

Kalan sağlam doku, tüberküller, restorasyon sınırları, olası çatlaklar, kapanış ilişkileri ve gerekli olduğunda radyolojik bulgular birlikte değerlendirilir.

Uygun bir vakada doğrudan dolgu yeterliyken, başka bir dişte inley/onley veya daha geniş örtü sağlayan bir restorasyon gerekebilir.

Dt. Ezgi Aydın
Diş Hekimi
Korutürk Mahallesi, Mithatpaşa Caddesi No:251/A2
Balçova / İzmir

İlk Muayene
Diş Dolgusu
İnley ve Onley

• Çatlak diş hangi belirtileri gösterebilir?

• Diş dolgusu ne zaman gerekir?

• İnley ve onley restorasyonlar

• Kaplama mı lamina mı?

• Estetik bir değişiklikte daha koruyucu seçenek nasıl belirlenir?

• Kanal tedavisi ne zaman gerekir?

• Eski bir dolgu ne zaman yeniden değerlendirilir?