Diş sıkma ve gıcırdatma (bruksizm)

• Uyku ve uyanık bruksizm aynı davranış değildir; değerlendirme ve yönetimleri kısmen farklıdır.
• Diş aşınması bruksizmi düşündürebilir, ancak tek başına aktif bruksizm tanısı koydurmaz.
• Gece plağı diş/restorasyonları koruyabilir ve bazı semptomlara yardımcı olabilir; bruksizmi her zaman ortadan kaldırmaz.
• Stres uyanık bruksizmle ilişkili olabilir, fakat tek neden değildir. Uyku bozuklukları, ilaçlar, nikotin/kafein ve başka faktörler gözden geçirilir.
• Botulinum toksini bazı vakalarda kas aktivitesi veya ağrıyı geçici azaltabilir; birinci basamak, kalıcı ve herkese uygun çözüm olarak sunulmamalıdır.

Uluslararası konsensüs bruksizmi sağlıklı kişilerde otomatik bir hastalık değil; bazı kişilerde risk oluşturabilen çiğneme kası aktivitesi olarak tanımlar. Uyku bruksizmi uykuda ritmik veya ritmik olmayan kas aktivitesidir. Uyanık bruksizm ise uyanıklık sırasında dişleri sıkma, sürekli temas ettirme veya çeneyi kasılı tutma gibi davranışlarla karakterizedir.

İki durum aynı kişide birlikte bulunabilir. Ancak “gece plağı verelim, sorun çözülsün” yaklaşımı özellikle uyanık bruksizmde eksik kalabilir; çünkü gün içindeki davranışın fark edilmesi ve değiştirilmesi ayrı bir hedef olabilir.

Sabah çene kaslarında yorgunluk, uyku partnerinin gıcırdatma sesi duyması, gün içinde çeneyi sıkarken kendini yakalama, masseter/temporal kas hassasiyeti, dişlerde ilerleyici aşınma, mine/dentin çatlakları ve tekrarlayan restorasyon kırıkları değerlendirmede ipucu olabilir.

Ancak bu bulguların hiçbiri tek başına kesin tanı değildir. Diş aşınması geçmişteki aktivitenin izi olabilir. Asit erozyonu, aşındırıcı alışkanlıklar veya restoratif faktörler de benzer görünüm oluşturabilir. Çene ağrısı ise TMD, diş ağrısı, eklem içi problem veya başka baş-boyun kaynaklarından gelebilir.

“Stres yüzünden” açıklaması bazı kişiler için anlamlı olsa da fazla basittir. Uyanık bruksizm; dikkat yoğunluğu, anksiyete, alışkanlık, nikotin/kafein ve bazı ilaçlarla ilişkili olabilir. Uyku bruksizmi ise uyku sırasında merkezi sinir sistemi ve mikro-uyanma tepkileriyle ilişkilidir.

Obstrüktif uyku apnesi ile uyku bruksizmi birlikte görülebilir, ancak biri diğerinin tek nedeni değildir. Yüksek sesli horlama, tanıklı solunum durması, gündüz aşırı uyku hali veya sabah baş ağrısı varsa uyku tıbbı değerlendirmesi gerekebilir.

Kapanıştaki tek bir “yüksek dişi” bruksizmin nedeni sayıp geri dönüşsüz oklüzal aşındırma yapmak güncel yaklaşım değildir.

Öykü; sıkmanın ne zaman fark edildiği, ağrı/yorgunluğun zamanı, uyku, ilaçlar, kafein-nikotin, restorasyon/implant varlığı ve hasar öyküsüyle başlar. Çiğneme kasları, çene hareketleri, temporomandibular eklem, diş aşınması, çatlaklar ve restorasyonlar incelenir.

Uluslararası bruksizm konsensüsü özbildirim, klinik inceleme ve enstrümantal ölçümlerin farklı güven düzeyleri sağladığını belirtir. Polisomnografi/EMG en ayrıntılı uyku bruksizmi değerlendirmesini sağlayabilir; ancak her hastada gerekli değildir. Test ancak klinik soruyu değiştirecekse düşünülür.

Stabilizasyon splinti bazı hastalarda dişlerin doğrudan sürtünmesini azaltmak, restorasyonları korumak, yükü dağıtmak ve kas/TMD semptomlarını yönetmeye yardımcı olmak için kullanılabilir. Plağın varlığı, bruksizm davranışının durduğu anlamına gelmez.

Plak kişiye göre tasarlanmalı ve kontrol edilmelidir. İnternetten alınan standart yumuşak koruyucular her ağız için uygun değildir; oklüzal temasları istenmeyen şekilde değiştirebilir veya semptomu artırabilir.

Plağın aşınması, kişinin parafonksiyon yaptığını düşündürebilir; ancak aşınma miktarı bruksizmin şiddetini standardize eden bir ölçüm değildir.

Botulinum toksin tip A masseter ve bazen diğer çiğneme kaslarına uygulandığında kas kuvvetini ve bazı çalışmalarda ağrı/aktiviteyi geçici azaltabilir. Bununla birlikte çalışmaların dozları, kas seçimi, tanı yöntemleri ve takip süreleri heterojendir.

Bu nedenle botulinum toksini bruksizmin “kökten”, kalıcı veya standart ilk basamak tedavisi gibi sunmak doğru değildir. Etkisi geçicidir; tekrarlayan uygulamaların uzun dönem kas ve kemik etkileri konusunda belirsizlikler vardır. Uygulamanın mesleki/mevzuat kapsamı da ayrıca doğrulanmalıdır.

Hayır. Temporomandibular bozukluklar, diş kaynaklı ağrı, kas ağrısı, eklem içi düzensizlik ve baş-boyun kaynaklı ağrılar aynı bölgede hissedilebilir. Bruksizm TMD ile ilişkili olabilir; ancak “çene ağrısı = diş sıkma” otomatik tanısı gereksiz plak veya enjeksiyona yol açabilir.

Kilitlenme, travma, belirgin asimetri, yüz şişliği, nörolojik bulgu veya uzun süren tek taraflı ağrı varsa değerlendirme genişletilir.

Kaybedilen mine kendiliğinden geri gelmez. Ancak her aşınmış dişe kron yapmak gerekmez. Önce aşınmanın aktifliği, hassasiyet, estetik/fonksiyon etkisi, kalan diş dokusu ve kapanış değerlendirilir. İzlem, koruyucu restorasyon, bonding veya daha kapsamlı rehabilitasyon arasında karar verilir.

Bruksizm devam ederken yapılan restorasyonlar da mekanik yüke maruz kalır. Bu yüzden yalnız kırılan dolguyu yenilemek yerine yük yönetimi konuşulmalıdır.

Bruksizm implantın mutlaka kaybedileceği anlamına gelmez. Bununla birlikte yüksek tekrarlayan yükler vida gevşemesi, porselen kırığı veya restorasyon hasarı gibi teknik komplikasyonlarla ilişkili olabilir. Bu nedenle implant/protez hastasında oklüzyon, parafonksiyon ve koruyucu plan daha dikkatli ele alınır.

İmplantların ömrünü hangi faktörler etkiler? rehberi uzun dönem mekanik ve biyolojik riskleri ayrı açıklar.

Dt. Ezgi Aydın’ın muayenesinde amaç tek bir ürün veya enjeksiyona yönlendirmek değil, şikâyetin gerçekten bruksizmle ilişkisini ve oluşan hasarı belirlemektir. Koruyucu plak, davranış farkındalığı, restoratif yaklaşım veya başka disiplin değerlendirmesi bulguya göre planlanır. Uyku apnesi şüphesi, karmaşık TMD veya nörolojik/ilaç ilişkili tabloda uygun yönlendirme yapılabilir.

Sabah temporal kaslarda gerginlik ve gerilim tipi baş ağrısı bruksizmle birlikte görülebilir; ancak baş ağrısının çok sayıda nedeni vardır. Yeni başlayan, şiddetli, nörolojik belirti eşlik eden veya giderek artan baş ağrısını yalnız diş sıkmaya bağlamak doğru değildir. Diş hekimliği değerlendirmesi kas/çene kaynaklı olasılığı inceler, gerektiğinde tıbbi yönlendirme yapılır.

Rutin, uzun süreli ve herkese uygun bir “bruksizm ilacı” yoktur. Kas gevşetici, sedatif veya başka ilaçlar bazı kısa süreli klinik durumlarda hekim tarafından değerlendirilebilir; yan etki ve bağımlılık potansiyeli nedeniyle internet önerisiyle kullanılmamalıdır. Psikiyatrik ilaçlarla bruksizm arasında ilişki düşünüldüğünde de ilaç kendi kendine bırakılmaz; reçete eden hekimle iletişim kurulur.

Çocuklarda uyku sırasında gıcırdatma görülebilir ve her durumda tedavi gerektirmez. Büyüme, dişlenme dönemi, üst hava yolu/uyku belirtileri, ağrı ve diş hasarı birlikte değerlendirilir. Yetişkin için yapılan sert gece plağını çocuğa otomatik uygulamak uygun değildir; büyüme ve sürmekte olan dişler planı değiştirir.

Hedef her kas aktivitesini sıfırlamak değildir. Klinik olarak anlamlı hasarı ve ağrıyı azaltmak, diş/restorasyonları korumak, eşlik eden uyku veya TMD sorunlarını kaçırmamak ve gereksiz geri dönüşsüz müdahalelerden kaçınmaktır. Bu nedenle takipte yalnız “hala sıkıyor musunuz?” değil, aşınmanın ilerleyip ilerlemediği, restorasyonların durumu ve semptomların seyri değerlendirilir.